Naar homepage Tandarts aan het IJ Van Diemenstraat 88 | Houthavens A'dam | Spoed | Receptie | Bezoek tandarts aan het IJ op facebook!

anamnese

Gezondheidsvragenlijst tandheelkunde

Wij verzoeken u vriendelijk deze lijst compleet in te vullen en te versturen. De lijst bestaat uit 45 vragen, waarvan u het merendeel met ja/nee kunt beantwoorden. Het invullen zal ongeveer 5 minuten in beslag nemen. De uitkomsten worden met de groots mogelijke zorgvuldigheid behandeld.
Alvast hartelijk dank.

Personalia
Gezondheidsvragenlijst

1. Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?

Wat is veranderd aan uw gezondheid?

2. Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?

Waarvoor bent u behandeld?

3. Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?

Waarvoor bent u opgenomen geweest?

4. Heeft u ooit een ernstige ziekte meegemaakt?

Welke ziekte?

5. Bent u ergens allergisch voor?

Waarvoor bent u allergisch?

6. Heeft u een hartinfarct gehad?

Wanneer heeft u dat gehad?

7. Heeft u last van hartkloppingen?

8. Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?

Wat is dan meestal uw bloeddruk?

9. Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of bij emoties?

10. Heeft u last van gezwollen enkels/voeten?

11. Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?

12. Bent bij inspanning kortademig?

13. Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?

14. Heeft u een aangeboren hartafwijking?

15. Heeft u een pacemaker (of ICD)?

16. Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?

17. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?

18. Heeft u last van hyperventileren?

19. Heeft u epilepsie, vallende ziekte?

20. Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (TIA) gehad?

21. Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?

Bent u daarbij benauwd of kortademig?

22. Heeft u suikerziekte?

Gebruikt u insuline?

23. Heeft u bloedarmoede?

24. Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie of verwonding?

25. Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?

26. Heeft u een nierziekte?

27. Heeft u chronische maag-darmklachten?

28. Heeft u een aandoening van de schildklier?

29. Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?

30. Heeft u op momenteel een besmettelijke ziekte?

Welke?

31. Heeft u last van neerslachtigheid, depressiviteit?

32. Heeft u de afgelopen jaren een psycholoog of psychiater bezocht?

33. Bent u bestraald vanwege een tumor in uw hals en/of hoofd?

34. Rookt u?

Hoeveel per dag?

35. Gebruikt u alcohol?

Hoeveel glazen per week?

36. Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?

Welke?

37. Indien u een vrouw bent, bent u mogelijk zwanger?

Wanneer bent u uitgerekend?

38. Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?

Welke ziekte of aandoening?

39. Gebruikt u momenteel medicijnen?

Welke?

Wie is uw huisarts? Als u (nog) geen vaste huisarts heeft, vul dan in: 'geen'.

Ik verklaar dat ik het formulier naar waarheid heb ingevuld.

In het kader van de AVG hebben wij uw toestemming nodig om deze gegevens te verwerken en op te slaan in uw patiƫntenkaart.

Powered by jqueryform.com